As doenças cardiovasculares apresentam alta incidência e prevalência em todo o mundo. Apesar dos avanços diagnósticos, a semiologia cardiovascular continua a ser a base do diagnóstico das doenças que afetam o coração e o sistema vascular periférico.

O exame físico do aparelho cardiovascular, realizado de forma criteriosa e sistematizada, associado às informações obtidas à anamnese, fornece elementos importantes para o diagnóstico clínico. São recomendadas as mesmas etapas do exame físico geral, que compreende inspeção, palpação, percussão e ausculta. Contudo, visto que a percussão cardíaca apresenta papel diagnóstico limitado, as manobras realizadas rotineiramente são a inspeção, a palpação e a ausculta.

É interessante realizar a inspeção e a palpação simultaneamente, pois os achados semiológicos ficam mais significativos quando analisados em conjunto. Nesta etapa, é importante avaliar adequadamente o precórdio, detectar frêmitos, localizar e interpretar as variações do ictus cordis e a presença de impulsões sistólicas; essas observações podem somar dados importantes à ausculta que será realizada subsequentemente.

Primeiramente, deve-se observar atentamente o tórax, analisando a estrutura do esterno, das costelas e das vértebras, que podem indicar alterações estruturais, abaulamentos e retrações do tórax, como pectus excavatum (“tórax de sapateiro”) e tórax em “peito de pombo”, por exemplo.

O frêmito é a percepção palpatória de vibrações anormais no tórax. Essas vibrações podem ser sistólicas ou diastólicas e, em geral, associam-se a sopros mais intensos, de grau IV em diante. Os frêmitos são mais bem percebidos com a bola da mão, que deve ser colocada em todas as áreas de ausculta para investigação.

Efetuar a palpação bilateralmente no ângulo da mandíbula, de cada lado da traqueia, comparando uma carótida com a outra.

Verificar o estado da parede arterial, observando se há endurecimento, dilatação ou tortuosidade.

Verificar a amplitude do pulso, comparando a carótida direita com a esquerda. Diferenças podem indicar estenose ou obstrução do vaso.

Verificar a presença de frêmito, que pode originar-se tanto da carótida, em consequência de estenose ou oclusão, quanto de uma valva aórtica estenótica.

Proceder à ausculta bilateralmente, avaliando se há sopros, que podem ter origem nas carótidas oupor irradiação de sopro da estenose valvar aórtica.

Pulso venoso jugular: as oscilações observadas na veia jugular interna, o pulso jugular, refletem as modificações de pressão no átrio direito e, consequentemente, no ventrículo direito. Caso não seja possível visualizá-la, pode-se utilizar a veia jugular externa que, no entanto, fornece informações menos fidedignas por não estar em coluna reta com o átrio direito, como a jugular interna.

Pressão venosa jugular: o exame das veias jugulares permite estimativa da pressão venosa central. O nível de pressão venosa é determinado localizando-se o ponto mais alto de oscilação das veias jugulares internas ou, quando não visualizadas, o ponto acima do qual a veia jugular externa parece colabada.

Referências anatômicas: A veia jugular interna direita pode ser observada na margem anterior do esterno clidomastóideo ou no trígono formado pela articulação esternoclavicular, ramo esternal do esternoclidomastóideo e ramo clavicular do mesmo músculo.

Figura 1 – Localização das veias jugulares

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

Ondas do pulso venoso e sua relação com eventos do ciclo cardíaco: O pulso venoso é formado por três ondas positivas, chamadas de ondas a, c e v, e duas deflexões negativas, chamadas colapsos x e y. Habitualmente, a onda a é a maior onda positiva, e o colapso x é a maior deflexão negativa. As ondas do pulso venoso correspondem à curva de pressão do átrio direito.

Quadro 4 – Significado das ondas do pulso venoso jugular

Oscilação do pulso venoso jugular	Significado
Onda a	Corresponde à sístole atrial. Está localizada logo antes de B1.
Onda c	Corresponde ao abaulamento da valva tricúspide em direção ao átrio direito durante a sístole ventricular, sendo atribuída a uma contaminação pelo pulso carotídeo.
Colapso x	Causado pela diástole atrial e pelo deslocamento do plano valvar tricúspide para baixo, em direção à ponta do coração, durante o relaxamento isovolumétrico ventricular.
Onda v	Resulta da chegada do sangue no átrio direito, ocasionando aumento da pressão e formação de uma onda positiva que se localiza próximo à B2.
Colapso y	Resulta da saída de sangue do átriodireito para o ventrículo direito na fase de enchimento rápido. O colapso y é diastólico.

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Figura 2 – Ondas do pulso venoso jugular

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

Quadro 5 – Diferenças entre o pulso arterial carotídeo e o pulso venoso jugular

Características	Carotídeo	Venoso
Morfologia da onda	Monofásico	Bi ou Trifásico
Palpável	Sim	Não
Compressão na base do pescoço	Não se altera	Desaparece
Inspiração	Não se altera	Diminui
Mudança de posição postural	Não se altera	Sofre alterações
Pesquisa de refluxo hepatojugular	Não se altera	Aumento da turgência jugular

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Técnica de análise do pulso venoso jugular e da pressão venosa jugular

Figura 3 – Visualização da veia jugular

Paciente deitado, com cabeceira a 15 graus.
Pressão venosa normal.

Paciente deitado com cabeceira a 45 graus.
Pressão venosa aumentada.

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

O paciente deve permanecer deitado, em uma posição que favoreça boa visualização das impulsões venosas acima das clavículas.

Se a pressão venosa for normal, examine o paciente colocando-o em decúbito quase horizontal em relação à mesa de exame (cerca de 15 graus).

Se houver aumento da pressão venosa, coloque o paciente recostado em um ângulo de, aproximadamente, 45 graus em relação à mesa de exame.

Identifique as veias jugulares externas de cada lado. A seguir, localize as pulsações da veia jugular interna na parte mais inferior do pescoço (como a jugular interna fica abaixo do esternoclidomastóideo, ela não será vista, mas sim as suas pulsações, transmitidas através dos tecidos do pescoço).

Faça a diferenciação entre pulso venoso jugular e pulso carotídeo.

Caso não perceba as impulsões da jugular interna direita, avalie a jugular externa direita, identificando o ponto acima do qual as veias jugulares externas parecem colabadas.

Identifique o ponto mais alto no qual se consegue visualizar as pulsações da veia jugular.

Com uma régua, meça a distância vertical entre este ponto e o ângulo esternal.

Registre a distância, em centímetros, acima ou abaixo do ângulo esternal, e o ângulo de inclinação do paciente.

A pressão venosa normal oscila entre +3 e -7 cm com referência ao ângulo esternal, se o paciente estiver em posição horizontal. Portanto, pressão venosa superior a 3 cm acima do ângulo esternal é anormal.

Avalie a amplitude e a forma das ondas do pulso jugular simultaneamente à ausculta cardíaca, considerando que: a onda a é quase sincrônica com b1; a onda x é uma onda negativa (colapso) entre b1 e b2; a onda v coincide com b2; e, entre b2 e b1, ocorre o colapso y.

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Figura 4 – Relação entre as ondas do pulso jugular e os batimentos cardíacos

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

Causas de Pressão Venosa Aumentada

1. Causas fisiológicas: ato de falar e exercício físico
2. Causas patológicas:

Quadro 6 – Causas patológicas de aumento da pressão venosa

Causas cardíacas	Causas não cardíacas
Insuficiência tricúspide	Pneumotórax
Estenose tricúspide	Enfisema
Tamponamento cardíaco	Tosse
Pericardite constritiva	Hipertensão pulmonar

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Alterações da forma do pulso venoso jugular – Onda a ausente

Quadro 7 - Alterações da forma do pulso venoso jugular

Onda a ausente: Ocorre na fibrilação atrial, circunstância em que não há contração efetivados átrios.
Onda a gigante: resulta de contração atrial vigorosa ante uma pressão diastólica muitoaumentada no ventrículo direito, ou devido à obstrução à passagem de sangue do átrio direito para o ventrículo. A onda é próxima à B1 e apresenta amplitude regularmente aumentada. As principais causas são: hipertensão pulmonar; estenose tricúspide; hipertrofia do ventrículo direito, mixoma do átrio direito com obstrução do orifício valvar e estenose pulmonar.
Onda a em “canhão”: resulta da contração atrial contra uma valva tricúspide ainda fechada. É tipicamente encontrada no BAV de 3˚ grau, no qual o átrio se contrai no mesmo instante em que o ventrículo, gerando uma onda de pulso de grande amplitude, a onda a em “canhão”. Esta onda é observada exatamente junto de B1, de maneira irregular, não estando presente em todos os ciclos, diferentemente da onda a gigante.
Onda v gigante: onda arredondada, sistólica, que ocorre quando o átrio direito recebe volumes muito grandes de sangue durante o seu enchimento, como na insuficiência tricúspide e na comunicação interatrial. É precedida por uma pequena crista c e seguida por seio descendente y profundo. Quando coexistem desaparecimento do colapso x e onda v gigante, o pulso jugular adquire uma morfologia cv.
Seio descendente y profundo: depressão negativa percebida como súbito colapso do pulso venoso jugular. Está presente nas doenças que restringem o relaxamento ventricular, como na pericardite constritiva e em algumas miocardiopatias restritivas, situações que se acompanham de pressão venosa muito elevada, com grande diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo. Isso faz com que o enchimento ventricular ocorra de maneira abrupta, gerando o seio y profundo. No entanto, devido à pequena capacidade diastólica do ventrículo direito, o colapso y volta rapidamente à linha de base, gerando uma depressão jugular profunda e rápida.
Seio descendente y diminuído: alteração consequente do enchimento ventricular reduzido. Pode ocorrer em caso de obstrução valvar, como na estenose tricúspide, ou por restrição diastólica importante, como no tamponamento cardíaco, ou em presença de grave hipertrofia do ventrículo direito.

Fonte: Elaborada pelas autoras, 2018.

Considere o estudo radiológico do tórax nas incidências PA (posteroanterior) e PE (perfil esquerdo):

Figura 5 – Radiografia do tórax nas incidências posteroanterior (PA) e perfil esquerdo (PE).

Observe as projeções das estruturas cardíacas e pulmonares no estudo radiológico do tórax nessas mesmas incidências (PA e PE): 

Figura 6 - Radiografia do tórax nas incidências PA e PE: projeção das estruturas indicadas

Veja como é realizada uma importante medida para avaliação de presença ou não de cardiomegalia, o índice cardiotorácico ou ICT:

Figura 7 – Avaliação do índice cardiotorácico (ICT)

ICT: índice cardiotorácico.
Fonte: Modificado de SIELA, 2008.

O ICT permite avaliação aproximada da silhueta cardíaca, permitindo estimar se há cardiomegalia. O ICT é a razão entre o diâmetro cardíaco máximo transversal e o diâmetro da caixa torácica.

Quadro 8 - Como medir o índice cardiotorácico

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2018.

Hepatimetria

O tamanho de um fígado normal é proporcional ao tamanho do corpo. Na parede anterior direita, em indivíduos do gênero masculino, mede de 10 a 12 cm, e, no gênero feminino, de 8 a 10 cm.

O método clínico é amplamente utilizado para avaliação do tamanho do fígado, utilizando-se a associação das técnicas de percussão e palpação.

A percussão deverá ser iniciada sobre a linha hemiclavicular direita (LHCD), na altura da segunda costela. Obtém-se, inicialmente, som claro pulmonar; prossegue-se a percussão em busca da macicez hepática, que ocorrerá aproximadamente à altura do 5º espaço intercostal. Os últimos pontos de macicez encontrados na percussão, sobre a LHCD, determinarão o limite inferior do fígado. A distância que une esses dois pontos, desde o início da macicez hepática até o limite inferior da macicez, nos dá a estimativa do tamanho do fígado. A percussão hepática normal é de 6 a 12 cm ao nível da LHCD e de 4 a 8 cm na linha médio esternal, abaixo do apêndice xifoide.

Figura 8 – Hepatimetria: macicez hepática

Fonte: Elaborada por TORRES, R.M, 2018.

A palpação hepática, por sua vez, tem como objetivo definir o contorno da borda inferior do fígado, mais precisamente do lobo direito. A borda do lobo esquerdo se ajusta à caixa costal inferior esquerda e, frequentemente, é impalpável, até mesmo quando há hepatomegalia volumosa.

Ausculta cardíaca

O exame físico do aparelho cardiovascular é dos mais ricos da semiologia médica, fornecendo informações valiosas ao raciocínio clínico e à formulação do diagnóstico definitivo. A palavra ausculta deriva do latim auscultare, que significa ouvir. A ausculta é um dos exames mais importantes em cardiologia em virtude dos elementos expressivos que fornece para a elaboração do diagnóstico. Admite-se que a ausculta cardíaca tem acurácia diagnóstica entre 70 a 97%, dependendo do tipo de defeito cardíaco apresentado pelo paciente.

Recomenda-se que todas as regiões precordiais de ausculta sejam examinadas na posição supina, tanto com o diafragma quanto com a campânula do estetoscópio.

Tradicionalmente, associam-se algumas regiões do precórdio com a ausculta preferencial de alguns fenômenos. A área aórtica está localizada no segundo espaço intercostal, à direita da borda esternal. Além desta área, os sons aórticos são bem identificados no terceiro espaço intercostal à esquerda do esterno, denominado área (ou foco) aórtica acessória. A área pulmonar está localizada no segundo espaço intercostal à esquerda da borda esternal. A área tricúspide localiza-se no quinto espaço intercostal, à direita do esterno. A área mitral localiza-se no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular esquerda. A posição desta área pode variar um pouco de acordo com o biotipo do indivíduo. É importante salientar que essas áreas não são específicas e não identificam, de maneira precisa, a origem dos sons cardíacos. Por exemplo, um sopro originado na valva aórtica pode irradiar-se para a área mitral, e um sopro proveniente da área mitral pode irradiar-se para a área tricúspide em um indivíduo mais longilíneo.

A ausculta não deve restringir-se apenas às áreas tradicionais. Muitos sopros podem irradiar-se para áreas além da região precordial, a exemplo de sopros aórticos, que podem irradiar-se para a região cervical, e alguns sopros mitrais, que podem irradiar-se para a axila. Além disso, em grandes cardiomegalias ou em cardiopatias complexas, as áreas descritas deixam de corresponder às válvulas cardíacas.

A ausculta pode iniciar-se pela ponta, estendendo-se até a borda esternal esquerda inferior e continuando até as regiões da base, em todas as áreas de ausculta, estendendo-se o exame, em certas circunstâncias, às seguintes regiões: cervical anterior, supra e infraclaviculares, epigástricas, interescapulovertebrais e fossa supraesternal.

No(s) vídeo(s) apresentado(s) a seguir, são apresentadas algumas das alterações auscultatórias mais frequentes na prática clínico-cardiológica.

Um dado importante a ser obtido à inspeção e palpação cardíacas consiste na análise do ictus cordis, impulsão que traduz o contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica durante a fase de contração isovolumétrica. Embora os termos impulso apical e choque da ponta sejam utilizados para denominar o ictus cordis, não se trata, de fato, de contato da ponta com a parede torácica, visto que o ápex cardíaco localiza-se para o interior do tórax e lateralmente ao ponto onde se percebe o ictus.

O ictus cordis é percebido, à palpação, na forma de batidas bruscas, que correspondem à propulsão da ponta do ventrículo esquerdo durante a sístole ventricular. Para palpá-lo, utilizamos as polpas digitais. O ictus se localiza, geralmente, no 5º espaço intercostal esquerdo, sobre a linha hemiclavicular. Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, sugere cardiomegalia. Devem ser observados, também, seu diâmetro, sua amplitude e duração. Em pacientes com mamas grandes, obesidade, parede torácica muito musculosa ou com aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, a palpação do ictus pode não ser possível.

Figura 9 - Infográfico - Ictus cordis

O edema é definido como acúmulo de fluido no espaço intersticial. Em geral, uma história clínica criteriosa e um exame físico cuidadoso são suficientes para esclarecimento diagnóstico do edema. A análise de um edema começa por defini-lo como generalizado ou localizado. Edemas generalizados são acompanhados do aumento do peso, importante parâmetro para avaliação da eficácia terapêutica.

A análise dos edemas também envolve sua quantificação, que pode ser realizada comprimindo-se a região pré-tibial com o polegar por cerca de 10 segundos e observando-se se há formação de depressão. Essa manobra é chamada sinal do cacifo ou de godet, na qual a profundidade da depressão obtida pode ser quantificada em cruzes, variando de (+) a (++++). A intensidade máxima (++++) é atribuída a edemas que formam depressões maiores ou iguais a uma polpa digital.

Referência: COELHO, 2004.